SANITA’ E FEDERALISMO, IL “PUZZLE” DELLA SALUTE
Molti temono il rischio di 21 sistemi regionali diversi, altri assicurano servizi migliori
di Laura Pellegrini*

Le modifiche in senso federalista introdotte nel 2001 al Titolo V della Costituzione e i vari progetti di riforme istituzionali tuttora in corso di approvazione hanno fatto sorgere a più riprese un interrogativo che non riguarda soltanto gli addetti ai lavori, ma anche la generalità dei cittadini italiani: da più parti ci si chiede infatti quali saranno gli effetti concreti del federalismo sul Sistema Sanitario Nazionale. Molti paventano il rischio di una frammentazione in 21 servizi sanitari regionali diversi. Altri pongono invece l’accento sulle opportunità che questo nuovo sistema istituzionale potrà proporre in termini di miglioramento dei servizi.
Nei disegni di riforma costituzionale presentati dall’attuale Governo (finalizzati alla “devoluzione” e al sistema di ripartizione delle competenze), la sanità non è più prevista come materia di competenza concorrente fra Stato e Regioni, come era nel testo costituzionale del 1947 e sostanzialmente, senza troppe differenze, anche in quello riformato del 2001. Neppure ha avuto seguito l’ipotesi di riservare allo Stato il compito di emanare norme generali sulla tutela della salute, come era previsto nel disegno di legge La Loggia dell’11 aprile 2003. Nel nuovo testo della cosiddetta riforma Bossi, la sanità – e più precisamente la materia “assistenza e organizzazione sanitaria” - rientra tra quelle per le quali è attribuita alle Regioni la potestà legislativa esclusiva. L’unica prerogativa dello Stato, in materia di sanità, resta quella che si riconnette al potere di determinazione dei “livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”. Si tratta però di un vincolo che viene ritenuto da alcuni troppo labile, ai fini della reale garanzia di un sistema sanitario omogeneo. Da qui il timore che in caso di approvazione della legge nell’attuale formulazione, la prospettiva di 21 servizi sanitari diversi potrebbe diventare realtà.
È vero tutto ciò? Alcuni studiosi della materia costituzionale che si sono dedicati all’approfondimento del problema sono di tutt’altro avviso. Ritengono, infatti, che la competenza statale in materia di livelli essenziali si presti ad essere utilizzata come un vero e proprio “principio valvola”, dal momento che in base ad essa nessuna competenza regionale riguardante i diritti civili e sociali può dirsi esclusiva. Le leggi statali che stabiliscono i livelli essenziali sono destinate a porsi come parametro di giudizio della costituzionalità delle leggi regionali, anche quando siano emanate nell’ambito della competenza primaria.
Da questo punto di vista, anche con la devoluzione allo Stato rimane sicuramente una competenza destinata a costituire una rete di salvataggio rispetto all’eccesso di differenziazione del sistema, ma soprattutto rispetto alla possibilità che le differenze riguardino l’effettività e l’universalità dei diritti civili e sociali (e quindi dei livelli di assistenza), che devono essere preservati in modo identico ovunque, mentre i livelli ulteriori a quelli essenziali potranno invece ben differenziarsi nel loro contenuto, a seconda delle esigenze che si paleseranno nei vari territori regionali e della politica che i governi locali vorranno perseguire.

Equità ed efficienza dei servizi
La nozione di livello essenziale, d’altra parte, non comprende soltanto la dimensione quantitativa o qualitativa delle prestazioni, ma anche altri elementi che attengono alla sfera organizzativa, come l’equità di accesso, l’efficienza operativa dei servizi e così via. Lungi dall’essere labile, secondo questi studiosi il vincolo possiede perciò un’enorme potenzialità (e trasversalità) e richiederebbe addirittura che le sue modalità operative fossero debitamente approfondite e disciplinate ad evitare che si sviluppino pericolosi equivoci e potenti processi di ricentralizzazione delle funzioni.
Va infine registrata l’opinione secondo cui l’espressione “tutela della salute”, che nella riforma del 2001 ha sostituito la precedente definizione di “assistenza sanitaria e ospedaliera” - per indicare l’ambito della nuova competenza concorrente tra Stato e Regioni in sanità - non includerebbe necessariamente, a fronte dell’ampiezza e genericità della formulazione, la materia dell’organizzazione dei servizi sanitari: quest’ultima materia rientrerebbe perciò fin da ora nell’area della competenza esclusiva delle Regioni, in virtù del principio della competenza residuale. Occorre infatti ricordare, a tale proposito, che ogni materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato e non inclusa negli ambiti della legislazione concorrente, spetta in esclusiva alla Regione.
Alla luce delle riforme in atto, si profilano dunque all’orizzonte due diverse prospettive. Sotto un certo aspetto – afferma ad esempio Alfonso Quaranta, giudice della Corte Costituzionale - c’è da temere che il nuovo sistema apra di fatto un contenzioso costituzionale di carattere permanente fra Stato e Regioni, sia con impugnazioni da parte dello Stato di leggi regionali, sia – sul versante opposto – con impugnazioni da parte delle Regioni di leggi dello Stato: ciò per effetto dell’oggettiva difficoltà di individuare una precisa linea di demarcazione tra competenze statali e regionali. Sotto un altro aspetto – aggiunge Quaranta -, mentre nel sistema precedente erano le regioni a rivendicare, fondatamente o infondatamente, a seconda delle singole fattispecie, ambiti di competenza e di autonomia di azione, nel nuovo assetto della ripartizione delle competenze si può correre il rischio che si verifichi il fenomeno opposto: con le Regioni, cioè, responsabilizzate sul versante delle spese e delle entrate, che tenderanno a scaricare sullo Stato ambiti di competenze rispetto ai quali potrebbero preferire un intervento statale, subordinato però all’assunzione del relativo finanziamento della spesa.

Un sistema poco “nazionale”
La novità ruota principalmente attorno alle risorse: si sta infatti passando da una finanza regionale derivata (in cui le regioni erano soltanto organismi erogatori della spesa, senza responsabilità per le entrate) a una finanza originaria e autonoma, caratterizzata da una concorrente e contestuale responsabilità sia per l’entrata che per la spesa. Oggi nessuno è in condizione di dire come si evolverà il sistema. A giudizio di Quaranta, è auspicabile che all’attuale fase di passaggio possa sostituirsi quanto prima una nuova fase caratterizzata da un corretto esercizio di poteri e correlate assunzioni di responsabilità, nell’esclusivo interesse della salvaguardia del valore fondamentale rappresentato dalla tutela della salute individuale e collettiva. Resta l’interrogativo finale se – alla luce delle modifiche costituzionali tuttora in itinere – si possa ancora parlare di un Servizio Sanitario Nazionale. Forse no. Probabilmente questo servizio non ha più nulla o ben poco di “nazionale”, in quanto il sistema si è decisamente evoluto nel senso della creazione di una molteplicità di Servizi sanitari regionali: il tutto in un quadro di una più generale trasformazione dello Stato da soggetto unitario in un organismo policentrico ad ampia autonomia regionale.


* direttore Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali

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