QUANDO LA SALUTE DIVENNE DIRITTO DI TUTTI
I 25 anni del Servizio Sanitario Nazionale
di Antonio Maraschi

Compie venticinque anni il Servizio sanitario nazionale. Era il 23 dicembre 1978 quando la ben nota legge 833 andò in porto. Fu un parto difficile, in un momento storico travagliato per avvenimenti che avevano scosso l’Italia in profondità. Faro illuminante della riforma fu l’articolo 32 della Costituzione: da quel momento, la salute divenne un diritto da garantire a tutti i cittadini. Prima della 833, infatti, non esisteva alcuna copertura assistenziale per l’intera popolazione; le garanzie sanitarie riguardavano solo i lavoratori dipendenti, attraverso un sistema di mutue che secondo stime risalenti alla fine degli anni ’60 coprivano non più dell’87 per cento dei cittadini, senza peraltro uniformità di protezioni.

In precedenza, inoltre, esisteva una pluralità di erogatori di servizi che la normativa del ’78 ha voluto superare, enunciando da un lato il diritto di ciascuno all’assistenza “in quanto cittadino e non lavoratore” e dall’altro modificando in maniera profonda (attraverso l’introduzione delle Unità Sanitarie Locali) il sistema di erogazione delle prestazioni: da qui l’introduzione di concetti nuovi, quali ad esempio i medici di base, l’impulso alla prevenzione, una rinnovata sensibilità sociale verso il diritto alla tutela della salute, un nuovo coinvolgimento delle comunità locali, una graduale estensione della copertura assistenziale anche al settore socio-sanitario e socio-assistenziale, l’avvio di una logica di programmazione della domanda (bisogni) e dell’offerta (strutture ospedaliere)...

La riforma si è rivelata estremamente positiva sul versante dei principi, anche se carente sotto il profilo degli strumenti, prestando in molti casi il fianco a visioni troppo radicali e ideologizzate ed evidenziando spesso nelle concrete modalità di funzionamento delle Usl il proprio punto debole.

Le criticità emerse nell’attuazione pratica della riforma possono essere riassunte con la scarsità di risorse (le percentuali di PIL destinate alla sanità italiana si sono rivelate insufficienti); con l’incremento degli assistiti (tutti i cittadini) e delle prestazioni (praticamente tutti i fabbisogni, in particolare sul versante della prevenzione), che hanno generato una notevole e spesso incontrollata crescita della spesa; con l’eccessiva politicizzazione della gestione delle Usl, che ha portato in anni recenti alla loro trasformazione in aziende regionali gestite da organi monocratici (i direttori generali), recuperando efficienza, ma facendo avvertire il bisogno di un maggior coinvolgimento delle comunità locali.

Da questi presupposti e soprattutto dalla difficile situazione economica del Paese ha preso avvio all’inizio degli anni ’90 un nuovo processo riformatore della sanità scaturito nei due Decreti legislativi 502/92 e 517/93, che hanno profondamente mutato (secondo alcuni addirittura stravolto) la legge 833.

Un passo dettato da un persistente problema di risorse economiche. Le novità principali consistono nel principio di aziendalizzazione nella gestione delle strutture guidate dai direttori generali; nel principio di una tutela nell’ambito di risorse predeterminate (successivamente tradotto nella definizione dei LEA, ovvero i Livelli Essenziali di Assistenza); nel principio di libera scelta dell’assistito fra gli erogatori pubblici e privati considerati sullo stesso piano; nel pagamento forfettario delle prestazioni (sistema DRG) e nella gestione autonoma (staccata dall’Asl) per i presidi ospedalieri di maggiore completezza e complessità.

Se per un verso non si può dire che sia fallito l’obiettivo della riforma del ’92-‘93 (incentrato sulla necessità di assicurare stabilità economico-finanziaria al sistema), d’altro canto è emersa in molti casi una visione del problema sanitario in chiave prevalentemente economicistica, che ha provocato il totale scollamento dal livello istituzionale territoriale, l’esasperazione del concetto di aziendalizzazione e una generalizzazione del sistema di pagamento forfettario delle prestazioni.

Bisogna inoltre sottolineare che permangono sovente difficoltà nel governo della domanda e i deficit risultano in continua espansione, a causa soprattutto dell’invecchiamento della popolazione e dell’inarrestabile innovazione tecnologica che produce incremento di domanda, di prestazioni e di costi. A ciò si aggiunge l’attuale fase storica che vede sempre più le regioni accrescere il proprio ruolo in campo sanitario, con orizzonti ancora non pienamente definiti e conseguenze ancora da valutare appieno. In questi venticinque anni di concreta declinazione del principio universalistico in campo sanitario si sono succedute numerose proposte tendenti affrontare e risolvere al meglio tutti i problemi emersi strada facendo: si tratta di un compito tutt’altro che semplice e sul quale il dibattito è più che mai aperto.

Per quanto riguarda la Fondazione Don Gnocchi, quali sono stati gli effetti che la 883 ha prodotto sulle attività più attinenti al comparto sanitario? Nell’ormai lontano 1978, la Fondazione operava principalmente nel settore dell’assistenza alle persone disabili. La copertura assicurativa ed economica era garantita dal ministero della Sanità per effetto della legge 118/1971 sull’invalidità civile.

La legge 833 - estendendo a tutti la copertura nell’assistenza sanitaria – ha risolto anche il problema del supporto sanitario ai portatori di handicap e disabili: è stata infatti stabilita, nell’articolo 26, l’erogazione attraverso i servizi delle Usl delle prestazioni sanitarie dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali dipendenti da qualunque causa.

Con la riforma venne insomma introdotto un concetto di grandissima rilevanza per entità come la Fondazione Don Gnocchi, precisamente laddove si affermava che qualora lo Stato o gli enti pubblici non fossero in grado di provvedere direttamente a quanto enunciato nell’articolo 26, era possibile stipulare apposite convenzioni con istituti specializzati. Un punto, quest’ultimo, di notevole importanza, visto che ha aperto la strada alle “prestazioni riabilitative extraospedaliere”, che hanno costituito in questi ultimi decenni il “cuore” dell’attività sanitaria dei Centri della Fondazione, successivamente integrate, a partire dagli anni ’80, dall’assistenza agli anziani e da prestazioni ospedaliere riabilitative e per acuti.

Da non dimenticare infine l’attività della Fondazione nel campo della ricerca scientifica: il quadro legislativo progressivamente succedutosi in questi venticinque anni (le prime organiche disposizioni sugli IRCCS derivano proprio dalla legge 833/78) ha permesso alla “Don Gnocchi” di ottenere tra l’altro l’ambito riconoscimento a Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) in particolare per i Centri di Milano e di Pozzolatico-Firenze.

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